5月18日，扬州市医保部门对近期参保群众关注的热点问题一一进行集中回复。

    关键词1：职工医保个人账户

问：我已经办理了退休手续，为什么之后医保个人账户一直没有上账？

答：职工医保退休人员办理养老退休待遇同时还需要办理医保在职转退休手续。根据《关于参保人员办理职工医保退休手续期间待遇衔接有关问题的处理意见》扬医保函〔2021〕15号文件精神规定，“在职工基本养老金待遇开始之月起超过3个月，一次性缴足所差年限的医疗保险费，且办理职工医保退休待遇手续完毕的，自办理职工医保退休手续完毕次月起规定”。部分参保人员因未能及时得到通知在3个月内一次性缴纳所差年限的医疗费用，导致补缴年限费用前对应所属期的个人账户无法补划。

问：我的养老金调整了，为什么医保个人账户的钱没有同步调整？

答：退休人员的医保个人账户，是以养老金基数的4.5％计算划入。调整后的养老金基数需要由社会保险基金管理中心养老部门提供后，才能计核对应的调整后的医保个人账户每月划入的实际金额。目前，相关业务科室已启动对应流程，确保对已调整月度的医保个人账户补划账到位。

问：职工医保一次性补缴医保费用是如何计算的？

答：达法定退休年龄办理养老退休手续的，最低缴费年限：男满25年、女满20年（实际缴费年限不少于15年）。一次性补缴标准公式：省、市规定的缴费基数×用人单位职工基本医疗保险缴费比例（7.5％）×70％①补缴的医保费用全部进入统筹基金，不划个人账户②补缴年限只计算缴费年限，不享受医保待遇。

关键词2：异地就医

问：长期异地居住人员按规定办理异地就医备案手续后，可以享受哪些直接结算待遇？

答：一、职工医保：长期异地居住的职工医保参保人员可在备案的就医地享受普通门诊、门诊慢特病、门诊统筹和住院直接结算。二、城乡居民医保：长期异地居住的城乡居民医保参保人员可在备案的就医地享受普通门诊、门诊慢特病、门诊统筹和住院直接结算。

问：临时外出就医人员办理异地就医备案手续后，可以享受哪些直接结算待遇？

答：一、异地转诊人员：按规定办理过异地就医转诊备案的职工医保和城乡居民医保参保人员可在备案地享受普通门诊、门诊慢特病和住院直接结算。

二、异地急诊抢救人员：异地急诊抢救的职工医保和城乡居民医保参保人员在就医地收治医院上传急诊抢救标志后，可在就医地享受普通门诊和住院直接结算待遇。

三、其他临时外出就医人员：未按规定办理异地就医（含异地转诊就医）备案的参保人员可在备案的就医地享受普通门诊、门诊特殊病和住院直接结算。

问：异地联网结算人员在备案地刷卡出现问题怎么办？

答：异地就医联网结算采用就医地管理服务原则，参保人员办理好异地就医备案后，在就医地刷卡直接结算医疗费用出现问题时，可凭参保地社会保障卡或医保电子凭证，以及参保人员身份证，就近寻求就医医院收费处、信息中心或医保办等部门帮助，通过将就诊人员发生的报错信息上传至纠错平台，经由就医医院、就医地医保经办机构、参保地医保经办机构逐层筛查协调解决。

问：上海医保代报点取消后，所发生的费用应该如何报销？

答：根据相关文件规定，2022年1月1日起取消沪扬两地委托报销点。从2022年1月1日起扬州市市本级参保人员符合规定的未进行联网结算的异地就医费用，可以通过邮寄回参保地经办机构进行手工零星报销，或至医保经办窗口进行手工零星报销。咨询电话：0514-80978657、0514-80979851。

关键词3：报销

问：扬州市参保职工因疾病原因要去外地看病，没有按规定办理有手续异地转诊就医备案，在外地的发生的费用可以报销吗？

答：对未按规定办理异地转诊就医备案手续，但在市域以外定点医疗机构就医的参保人员发生的住院医疗费用，起付标准为1500元，职工基本医疗保险报销比例不再区分人员类别（在职或退休）和医疗机构等级，报销比例统一为70%，其住院医疗费用按上述比例报销后，不再享受职工大病补充保险待遇，且发生的住院医疗费用不纳入当期医保年度职工大病补充保险合规费用范围。住院起付标准按次，不累加计算。

参保人员若已经在就医地发生费用，可将相关费用带回参保地医保经办机构按照相关政策进行零星手工报销；或在就医前及时进行异地就医备案，可在就医地医院直接进行联网结算。

问：扬州市职工医保有没有二次报销？

答：群众现在所说的职工医保“二次报销”，是目前职工医保待遇中的“大病补充保险”。

职工医保大病补充保险保障范围是一个医保结算年度内，住院（含家庭病床）及一类门诊特殊病种经基本医疗保险报销后，超过职工大病补充保险起付标准个人负担的合规医疗费用。

职工大病补充保险合规医疗费用按费用分段确定报销比例，并实行累加补偿，报销起付标准定为1.5万元，不设最高支付限额。

注意：参保职工按省、市规定享受国谈药“双通道”管理及单独支付药品政策后，该药品医疗费用个人自付部分不再纳入职工大病补充保险报销范畴。

问：参保人员发生交通事故后如何办理医保报销？

答：一、参保人员发生交通事故后首先需要报警，并取得交通事故责任认定书。若责任认定为无责或全责或对等责任的，参保人员将事故责任认定书复印件交送至就医医院的医保办公室或医保审核窗口，随后等待医保中心审核结果。医保中心将在5个工作日内将审核结果通知医院；

（2）若责任认定为主次责任的，参保人员还需取得事故处理协议书或法院调解协议书或法院判决书，然后将交通事故责任认定书和事故处理协议书（或法院调解协议书或法院判决书）一并交送至医保中心审核，医保中心一般在5个工作日内将审核结果通知医院；

（3）参保人员若是职工医保，其在上下班途中发生的非本人主要责任的交通事故须及时按工伤流程报备处理报销事宜，医保不予报销。

关键词4：职工医保缴费记录

问：查询打印职工医保缴费记录、参保证明等证明材料时发现有某段时间缺失，是不是系统数据丢失导致的？

答：目前医保系统的缴费记录及参保证明打印抓取的数据就是缴费记录，老的申报“核三”系统当时抓取的是划账记录。划账记录是相对完整的，缴费记录如时间比较久远，正常是不完整的。具体需要结合划账记录来判断该段时间是否参保缴费，大部分情况下如有划账记录则能证明该段时间进行了缴费。某时间段有个人账户的划账，则该段时间并不缺失，只是因为系统问题，暂时无法提供完整的参保证明。但是在办理转移或者退休时，系统会抓取完整划账记录作为缴费记录或者人工维护全缴费数据后办理，不会对参保人的权益造成任何损害。如果需要较久时间段的医保证明另做他用，可以在柜台向工作人员申请协助获取。

问：医保缴费凭证网上打印如何操作？

答：具体操作步骤分为四步：①登录扬州市医疗保障局官方网站，进入网页右下角“网上办事”栏目②网页会跳转到“江苏政务服务网”统一身份认证平台，政务服务平台账号、支付宝账号、省人社局账号均可进行账号登录或手机扫码登录。③登录完成后，点击网页中“我要查”栏目中的“缴费查询”子栏目。④就可以查看个人参保缴费信息情况。选择需要打印的时间段后，点击“打印（PDF格式）”，就可以下载PDF文件进行打印了。

关键词5：门诊特殊病种或国谈药

问：扬州市职工医保参保人员可以在哪里申请登记门诊特殊病种或国谈药“双通道”管理及单独支付药品？

答：目前，扬州市职工医保参保人员可在所属地医保经办机构或可申请认定的定点医疗机构医保办办理门诊特殊病种或国谈药“双通道”管理及单独支付药品的审核登记业务。如有疑问，可以电话咨询各县市（区）医保经办机构咨询电话。

关键词6：刷卡购药

问：为什么现在使用社会保障卡不用输入密码就能完成购药了？

答：一、2022年1月上线了国家医疗保障信息平台，新的国家医保结算平台功能强大，实现了公民身份证、医保电子凭证、社会保障卡等多渠道并行的结算方式。两定机构根据自身管理水平和管理能力，依然可以通过信息系统校验社会保障卡密码。

二、《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条规定：定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务。根据以上规定，因两定机构违规操作导致参保患者医保支付造成损失的，一经查实，两定机构承担参保人员的全部损失，同时还将面临相应的行政处罚。盗用、冒用他人社会保障卡刷卡就医购药的属于违法行为，一旦查实，将面临法律惩处，同时也将被认定为失信行为，列入失信黑名单。综上，广大参保人不必担心因社会保障卡被盗刷导致个人利益受损。

关键词7：诈骗

问：如果手机收到医保卡状态异常提示短信，内容类似于“你的医保卡异常，请点击如下链接，填报相关个人信息”等，该如何处理？

答：以上类似信息多为诈骗信息，切勿点击陌生链接，避免个人信息泄露给不法分子。如有疑问，请电话咨询当地医保部门或拨打医保官方热线12393进一步核实。

关键词8：热线电话

问：市医保中心医保一科咨询电话0517-80978657为什么难打进。

答：市医保中心医保一科咨询电话比较多，针对咨询电话较多，群众难打进的问题，该科室每个工作日都安排了工作人员专门接听咨询电话，并增加了咨询电话0514-80979851，两部咨询电话同步运行，以保证咨询电话的正常接听。同时，市医保局针对业务科室咨询电话难打进的问题，开通了医保服务热线0514-12393，相关医保政策问题也可拨打0514-12393进行咨询。