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扬州家庭门诊共济相关措施问答
扬州家庭门诊共济相关措施解答
发布日期: 2023-01-12 16:03
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来源: 市医保局

2023年1月1日起,我市实行职工医保门诊共济保障机制。新的职工医保参保人员个人账户资金使用范围已于1月1日起施行,家庭共济相关措施将从2月1日起施行。个人账户资金使用及家庭共济的范围包括哪些?个人账户家庭共济关系如何设立?医保部门将有哪些相关管理措施?针对职工医保参保人员关注的内容进行详细解答。

个人账户资金使用及家庭共济的范围包括哪些?

个人账户家庭共济的适用对象范围为本市职工医保参保人员(以下简称主账户人)的配偶、父母、子女(以下简称家庭成员),家庭成员应为本省基本医疗保险(包括职工医保和城乡居民医保)的参保人员。家庭成员发生的符合个人账户资金使用范围的费用,可以通过个人账户家庭共济的方式,享受家庭共济待遇,实现个人医药费用通过家庭共济进行分担。

个人账户资金使用范围包括:

一、支付在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用,包括生育保险支付后个人负担的产前检查费用和生育医疗费用;

二、支付在本省定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用(其中,医疗器械、医用耗材的范围有:口罩、新冠病毒抗原检测试剂;血压计;血糖测试仪、血糖试纸、一次性使用末梢采血针、笔式注射针;体温计;酒精消毒液、棉球、片,碘消液、棉球、片,棉签;创口贴),并符合国家医保信息业务编码管理相关规定;

三、支付在本省定点医疗机构发生的符合国家医保信息业务编码管理的非免疫规划疫苗费用;

四、缴纳参保人员本人参加职工大额医疗费用补助(大病保险)、长期护理保险的个人缴费,灵活就业人员职工医保参保缴费、职工医保参保人员享受退休人员医保待遇缴费年限不足时的一次性趸交职工医保费,以及参保人员家庭成员参加本省城乡居民医保、长期护理保险等的个人缴费;

五、购买本省及设区市政府指导的、与基本医疗保险相衔接的商业医疗保险产品。

个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。“总而言之,个人账户资金使用范围根据国家要求由省统一调整,全省统一执行。”

个人账户家庭共济关系如何设立?

“设立个人账户家庭共济关系,对申请人有一定的条件,且经专门的申请渠道及使用顺序。”

具体内容有:

一、设立条件

主账户人个人账户资金有结余的,可申请设立一个家庭共济关系,将本人个人账户结余资金与其家庭成员共济使用。家庭成员享受家庭共济待遇的,可从主账户人个人账户上支付相应待遇。

二、申请渠道

主账户人根据家庭成员的医疗需求,按照自愿原则,通过江苏医保云、统筹地区医保公共服务平台及医疗保障经办机构服务窗口等渠道,申请设立家庭共济关系。家庭成员发生变化的,主账户人应及时申请变更或终止家庭共济关系。主账户人申请设立、变更或终止家庭共济关系,应当提供本人及家庭成员有效身份证件信息、家庭关系承诺书等。主账户人因跨统筹地区流动就业等原因转移职工医保关系或其他终止职工医保关系情形的,家庭共济关系相应终止。

三、使用顺序

家庭成员发生的符合个人账户资金使用范围的费用,应先使用其本人的个人账户资金支付,个人账户资金不足的部分,以及本人无个人账户的,通过家庭共济的方式支付。

主账户人和家庭成员只能加入一个家庭共济关系,如需变更家庭共济关系,可以在退出后再加入新的家庭共济关系。

“门诊共济”的管理措施有哪些?

为建立健全职工医保门诊共济保障机制,各级医保部门将有一系列的管理措施。

“首先做好对账清算及资金划拨。”家庭成员在定点医药机构享受家庭共济待遇的,由就医地医疗保障经办机构与定点医药机构按照规定结算。涉及跨统筹地区、跨险种的费用,由各统筹地区医疗保障经办机构按月对账和清算。

主账户人为家庭成员缴纳城乡居民医保、长期护理保险等费用以及购买政府指导的、与基本医疗保险相衔接的商业医疗保险产品等费用,由家庭成员参保地医疗保障经办机构划扣。涉及跨统筹地区发生的费用,由各统筹地区医疗保障经办机构按月对账和清算。

规范职工医保个人账户家庭共济的会计核算工作,在职工医保个人账户基金支出中的其他支出下设“家庭共济支出”子科目。“各统筹地区医疗保障经办机构应与当地财政部门对接,确保资金及时划拨。”

其次,医保部门将加强基金监管。家庭成员必须持本人医保卡(或医保电子凭证)就医,对参保人员通过虚构家庭成员关系等情形违规享受家庭共济待遇的,医疗保障部门应当立即停止相关当事人家庭共济待遇,追回使用的医保基金,并按照《社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规处理。

省医疗保障部门建立统一的职工医保家庭共济信息管理系统,为个人账户家庭共济关系的申请设立、家庭成员享受家庭共济待遇以及各统筹地区资金对账清算、统计分析等提供信息支撑,各统筹地区配合做好信息系统对接工作。

职工医保参保人员个人账户资金使用范围已于1月1日起施行,家庭共济相关措施将从2月1日起施行。